Mioma uterino – Uma alternativa para o tratamento

Os leiomiomas uterinos, ou mais comumente conhecidos como miomas, são tumores benignos originados de células musculares lisas do útero podendo se localizar em diversas “camadas” desse órgão.

Podem ser intramurais ( quando se desenvolvem dentro da parede uterine, podendo ser grandes o suficiente a ponto de distorcer a cavidade uterina ), submucosos ( quando derivam de células miometriais localizadas imediatamente abaixo do endométrio, frequentemente crescendo para a cavidade uterina ), subserosos ( quando se originam na superfície externa ou serosa do útero, podendo ter uma base ampla ou pedunculada ) e cervicais ( quando estão localizados na cérvice ou colo do útero ).

Os leiomiomas são os tumores pélvicos sólidos mais freqüentes nas mulheres em idade fértil, tornando-se sintomático em 20% a 50% dessas mulheres. São freqüentemente detectados entre 30 e 40 anos, sendo relativamente raros em mulheres jovens e na pós-menopausa.

Não têm sido descritos em meninas pré-puberais, embora já tenham sido descritos em adolescentes. Tem uma incidência de três a nove vezes maior em mulheres da raça negra.

As causas do surgimento dos leiomiomas não está esclarecida. Embora o crescimento destes tumores seja responsiva a esteróides gonadais, estes hormônios não são necessariamente responsáveis pela gênese destes tumores. Ficando evidente ao observer que o uso de anticoncepcionais orais e a gestação ( paridade ) são fatores protetores para o desenvolvimento de miomas.

A maioria dos miomas não produz qualquer sintoma. Os sintomas se relacionam com o número, tamanho e localização dos miomas. As principais manifestações clínicas envolvem aumento do sangramento uterino, dor pélvica e disfunção reprodutiva. Cerca de 30% dos casos apresentam-se com irregularidade menstrual. O aumento do volume uterino freqüentemente leva a aumento da pressão pélvica, relacionada a dor e compressão de outras estruturas como reto e bexiga, causando obstipação e incontinência urinária. Complicações durante a gestação e infertilidade também podem estar relacionadas ao quadro clínico.

O diagnóstico de miomas uterinos é usualmente baseado no achado de um útero aumentado de volume, móvel e com contornos irregulares ao exame ginecologico ou um achado ultrassonográfico, por vezes casual.

Exames de imagem são necessários para confirmação diagnóstica e da localização do tumor.

Técnicas radiológicas como ecografia transabdominal, endovaginal, ressonância nuclear magnética, histerossalpingografia, histeroscopia e recentemente a histerossonografia têm contribuído para diagnóstico e localização do leiomioma, propiciando a escolha da terapêutica mais adequada.

O tratamento do leiomioma uterino pode ser clinico ou cirúrgico.

A terapia medicamentosa tem as vantagens de não submeter a paciente aos riscos cirúrgicos e permite a preservação do útero. Pacientes, entretanto, preferem submeter-se diretamente à cirurgia pelo fato de que a suspensão do tratamento medicamentoso associa-se a rápida recorrência dos sintomas, isso sem considerar os efeitos adversos dos medicamentos.

O tratamento de eleição para leiomiomas é cirúrgico. Sendo a histerectomia é o tratamento definitivo, e a miomectomia por várias técnicas, ablação endometrial, miólise e embolização das artérias uterinas considerados procedimentos alternativos.

A miomectomia é a cirurgia clássica para remoção dos leiomiomas em pacientes que manifestam interesse de preservar o útero.

A técnica de embolização do mioma uterino baseia-se na hipótese de que o controle do fluxo sanguíneo do útero pode controlar as manifestações clínicas. Benefícios da embolização da artéria uterina foram encontrados em estudos observacionais, como controle de menorragia, sintomas relacionados a compressão, dor menstrual e redução de tamanho uterino. Um estudo de meta-análise que comparou a embolização da artéria uterina com histerectomia ou miomectomia demonstrou menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação, retorno mais rápido às atividades de rotina e menos complicações cirúrgicas imediatas.

O EMMY Trial (EMbolization versus hysterectoMY), ECR multicêntrico que comparou embolização do mioma uterino e histerectomia, iniciado em 2005, foi desdobrado em vários artigos ao longo dos anos. Os resultados obtidos mostraram como vantagens significativas da embolização da artéria uterina, tempo de hospitalização menor (2,5 versus 5,1 dias), menos dor durante as primeiras 24 horas e retorno mais precoce as atividades diárias.

Este método foi utilizado pela primeira vez na França, em 1991, como terapêutica inicial em miomas uterinos sintomáticos.

Em Portugal, em 24 de Junho de 2004, é realizado com êxito a primeira embolização das artérias uterinas numa paciente de 32 anos, anteriormente submetida a 2 miomectomias sem resolução do quadro de menorragias.

A embolização do mioma uterino é uma técnica cirurgica minimamente invasiva que consiste na realização de uma punção de uma artéria na virilha ( região inguinal ) ou no braço, seguido da passage de um cateter que sera posicionado na artéria uterina e um microcateter será colocado o mais proximo possivel do mioma, evitando comprometer a circulação do ovário o que acarretaria disfunção ovariana.

Após a cateterização, microparticulas serão liberadas no interior do mioma provocando a interrupção do fluxo sanguineo para o tumor, levando a uma isquemia e tratamento do mioma, sem comprometimento da vascularização do útero ou dos ovários.

O resultado da embolização do mioma uterino é favorável em estudos de médio e longo prazo, atingindo sucesso técnico superior a 96%, redução do volume uterino de 40 a 60% e melhora da metrorragia de 84 a 93%. As taxas de complicação relatadas são baixas devido à melhor avaliação da doença pela ressonância nuclear magnética e ao refinamento técnico, como o uso de microcateteres e de microparticulas.

A técnica e de embolização do mioma uterino pode ser repetida caso seja necessário, sem que haja maior risco para a paciente ou outras complicações. Algumas pacientes com úteros muito aumentados representam, entretanto, um desafio técnico para a miomectomia e até mesmo para a histerectomia. Nesses casos em que o mioma atinge grandes volumes, pode-se utilizar a tecnica de embolização do mioma uterino para reduzir o tamanho dos miomas e posteriormente pode-se complementar o tratamento com a miomectomia até mesmo com auxilio da videolaparoscopia para retirar os tumores com tamanhos bastante reduzidos e com bem menos chances de complicações.

A embolização do mioma uterino é atualmente considerada uma alternativa terapêutica para as pacientes portadoras de miomas sintomáticos que desejam a preservação uterina ou que tenham contraindicação à cirurgia convencional. Inicialmente foi proposta como uma técnica de desvascularização uterina prévia a um procedimento cirúrgico convencional (miomectomia ou histerectomia), como meio de evitar o sangramento intraoperatório excessivo, mas atualmente pode ser o tratamento único e definitivo.

Localização dos miomas no útero:

Embolização dos miomas :

Bibliografia :

Joana Faria, Cristina Godinho, Manuel Rodrigues. Miomas uterinos – revisão da literatura.

Acta Obstet Ginecol Port 2008;2(3):131-142

Corleta HE, Chaves EBM, Krause MS, Capp E. Tratamento atual dos miomas. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(6):324-8

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. LEIOMIOMA DE ÚTERO. Portaria SAS/MS nº 1.325, de 25 de novembro de 2013.

Nasser F, Affonso BB, Jesus-Silva SG, Coelho DO, Zlotnik E, Messina ML, Baracat EC. Embolização de mioma uterino em mulheres portadoras de miomas volumosos. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(11):530-5

Bozzini N, Borsari R, Donadio N, Guedes RC,Messina ML, Bonduki C, Aoki T, Airosa P, Baracat EC. Projeto Diretrizes. Miomatose Uterina. Federacão Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia